フリーランスになってから、訪問看護についての今思うことを少し書いてみる

はじめに

　現在、スポットで入らせていただいている訪問看護ステーションでの勤務では、今週も同行訪問をさせていただいています。主には、リハビリで介入している利用者への同行訪問です。その中で、昔を思い出して考えたことや感じたことなどがあったので、少しだけ書いてみたくなった次第です。フリーランスの看護師に興味のある方や、在宅医療に興味がある方に、何かを感じてもらえることが書ければ、と思っています。

フリーランスの看護師が訪問看護ステーションで働きたい場合に有利になりそうなこと

　制度的な話から少し入ります。訪問看護ステーションにリハビリスタッフの配置がある場合、医師の指示によりリハビリスタッフのみが介入する利用者が存在します。この場合、訪問看護ステーションなのに看護師が全く介入しないのは問題がある。ということで、平成３０年の診療報酬の改定の時から、少なくとも３ヶ月に一度は看護師が訪問しなければならないという制度の改訂が行われ、今も制度は続いています。フリーランスとして、不定期で訪問に入る私には、そこに対する支援を期待されているようです。そうすることで、常勤の看護師が、看護で訪問する利用者に専念できます。

　そう考えると、リハビリの多いステーションでは、フリーランスがスポットで採用してもらうということができやすいかもしれませんね。

同行訪問で昔を少し思い出して、思ったり考えたりしたこと

　同行訪問では、今の所リハビリに関する訪問看護指示書が出ている利用者さんに伺っています。様々な利用者さんがいらっしゃいますが、中には心不全やペースメーカー挿入後の利用者への介入事例など、機能の回復が目的であっても、シビアな全身的な観察を要する利用者さんも少なくないことに気付きます。訓練中に、かなり呼吸回数の増加が見られるケース、末梢冷感があってSpO_２がなかなか測定できないケースなど、循環があまり良くないのではと考えられるケースもありました。本人に声かけを行いながら訓練を実施しつつ、バイタルサイン測定を行ったりするわけですが、ここで目安になるのが、医師の提示したバイタルサインの範囲に収まっているかどうかということになります。ここで、ふと昔を思い出したりしていました。

　以前、訪問看護の管理者をやっていた頃、ケアマネさんから、「この利用者にケアを行う上でのバイタルサインの基準を確認したい」という主旨のことを、よく相談されていました。私はよく「基本的なバイタルサインの正常範囲で構わないと思う。ただ、同じバイタルサインの測定値でも、その時のその利用者の状態によってバイタルサインの数値の意味が変わってしまうし、利用者のケアに対する思いとかもあるから、臨機応変に対応されてはどうでしょうか」と返していました。結局、「それでは困る」と言われて、その利用者に対して妥当な基準値を伝えたり、私が答えないからとケアマネさんが主治医に確認しに行って怒られていたりと、そんなことがあったのを思い出します。今回、訪問看護師としては主で関わらない、見学の立場を経験してみて、以前自分が伝えたりしていた、利用者に対してケアを行う上での基準値について、それを決定して伝えること自体が、良いことだったのかなと振り返るきっかけをいただけた気がしました。
　自分が訪問看護師として活動を行う前に、他職種の方の動きや考え方を直接見ること、聴くことができているのは、本当に財産になると思います。そんな機会がもらえていることには感謝しかないです。

今回振り返ったことで、改めて自分の訪問看護に対する考え（たった今の）を書いてみる

　例えば、状態変化が起こりやすい利用者さんがいたとして、その利用者の生活を一変させてまで、状態悪化に至らないような生活をさせるのかというと、そんなことをしてはいけないのが在宅だと思います。

　在宅療養において、自分たちが介入できるのは生活の中のほんの一部分でしかありません。在宅は、あくまで利用者さんとそのご家族が主体です。看護として介入するときは、「現在の状態の変化が認められる中で、どのように暮らすと良いのか？普段の生活の中で、どの程度の活動や行動が妥当なのか？」などのアセスメントは行いますが、やはり「その方の生活リズム、家族背景、本人のしたいことや性格」などの様々なことも踏まえて、「どの程度悪化を予防するための行動がとれるのか」という風に、結局は在宅における限界や、その方にできる限界を理解した上で、臨機応変な対応を検討することが大切だなと（今の自分は）思っています。という、自分の思いを少し書いてみました。

終わりに

　今回は、訪問看護について自分の中で思うことや考えることがあったので、そのことについて綴ってみました。正解のあることでもありませんし、あくまで自分の思いです。今後この考え方が変わることもあると思います。今回書いてみたのは、あの時こんなことを思っていたなと振り返る自分のためのものでもありますが、訪問看護について興味のある方に、少しでも何かの参考になることが書けていたとすれば嬉しいな、とも思っています。さあ、これからも色んなことを見たり感じたりしながら、経験値を増やしていきたいものです。